医保管理

您的位置: hg皇冠老牌网站 医保管理医保政策详细

梧州新农合

发布时间:2016-02-05 00:00:00

新型农村合作医疗参加的对象

1.户籍在梧州市的农村居民;2.嫁入到梧州市的农村居民而户口尚未迁入的(限在户口所在地未参合的农村居民); 3.对参加当地城镇医保有困难的农民工、农林场工人可直接参加当地的新农合;4.农业户籍家庭中尚未办理户籍登记手续的计划外生育人员。

新型农村合作医疗基金筹集

2015年新农合人均筹资标准为450元/人·年。其中,中央财政补助标准252元/人·年,我区各级财政补助标准为108元/人·年,农民个人缴费标准为90元/人·年。缴费对象以户为单位,一次性交纳一年的新型农村合作医疗基金。缴费时间:每年2月28日前缴纳当年度的参合费。缴费地点:由各乡(镇)组织设点或由乡、村干部、农信社代收、代缴。当年出生的农村新生儿(婴儿),随参合母亲纳入新农合保障范围,当年不需另行缴纳参合费,新生儿与母亲按一个人标准进行补偿。

住院补偿

2.住院补偿设置起付线:乡镇卫生院、社区卫生服务中心起付线为100元;市内一级、二级医院起付线为400元,市内三级医院(市级医院)600元;市外公立医院起付线为800元。

3. 住院补偿按比例给予补偿。普通住院补偿比例按以下规定实行:扣除起付线和自负费用后,乡镇卫生院按90%补偿;市内一、二级医院、县级医院按70%补偿;市内三级医院按55%补偿;市外公立医疗机构按45%补偿;精神病、传染病患者在市内相应专科医院住院按85%比例补偿。

4.住院补偿设置封顶线。封顶线是指新农合基金能够提供给参合农民年度累计的最大补偿额度。普通住院补偿封顶线为10万元,重大疾病按重大疾病医疗保障限额实行。超过部分由患者自负。

5.住院分娩补偿。住院分娩纳入住院统筹补偿范围。住院分娩应先实行国家专项补助,再给予新农合补助,补助标准按住院补偿规定报销。两项补助合计不得超过实际发生费用。

6.在新农合定点医疗机构使用中医药、民族医药诊疗疾病的,其中中医药、民族医药的医药费用(不包括中成药)补偿比例提高3个百分点 。

7.实行单病种管理的病种、纳入重大疾病医疗保障的病种,补偿办法另行规定,按有关文件实行。

8. 将运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等9项医疗康复项目纳入新农合基金补偿范围。

意外伤害住院补偿

1.对有责任的各种意外伤害(如:交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、在工厂(场)或工地作业时负伤及其后续治疗费用等),新农合基金不予补偿。

2.对见义勇为或实行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策实行,申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明材料。

3.对无法判定有无责任的意外伤害及后续治疗,其住院医药费用中可补偿费用部分,可按40%的比例给予补偿,年封顶线20000元。

慢性病门诊补偿

1.慢性病病种:肺结核病(现症患者)、冠心病、高血压病(II Ⅲ级)、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、慢性肾炎并发肾功能不全、甲亢、糖尿病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重症帕金森氏病、重性精神病、恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、重症地中海贫血、风湿性心脏病、重症肌无力、慢性阻塞性肺气肿及肺心病等十九种疾病的门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿范围。必要时根据自治区相关文件可增加病种,另发文确定。

其中,尿毒症门诊透析,三级医院按定额每次500元结算,新农合支付350元/次,个人自付150元/次。二级医院按定额每次450元结算,新农合支付315元/次,个人自付135元/次。每人每年封顶3.5万元。

2.慢性病门诊单次合规部分按70%报销,个人自付30%,补偿标准每人每年封顶1200元。

3. 慢性病病种由二级及以上公立的新农合定点医疗机构确诊。

 

报销补偿范围

1.药品报销范围:《自治区新农合药品目录》、最新版的国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录。

2医疗服务项目报销范围:按照《广西壮族自治区医疗服务价格》所规定的项目或其他经卫生行政部门、物价部门审批,新农合管理中心审核的医疗服务项目。

3进口医用材料(含体内置放材料)与国产产品价格比对的,价格低于国产产品价格,可按照100%计入报账基数。无国产产品价格比对的,原则上按其同类同等产品、材料价格50%计入报账基数

4、地拉罗司分散片、布拉氏酵母菌散剂,按50%计入报账基数

不予补偿的范围

(一)不予补偿药品费用范围:《新农合用药目录》外的药品(实行单病种付费管理或按床日付费管理的病种、纳入重大疾病医疗保障范围的病种除外);主要起营养滋补作用的药品;部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;用中药材和中药饮片泡制的各种酒类制剂;各类药品中的果味制剂;进口药品;蛋白类制品。

 (二)不予补偿的诊疗项目范围:

1.服务项目类:挂号费;院外会诊费;病历工本费;出诊费;自请特别护理等特殊医疗服务;床位费每日超过20元的部分。

2.非疾病治疗项目类:各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术;各种减肥、增胖、增高项目;各种公共卫生、预防、保健性的诊疗项目[计划生育、计划免疫接种(狂犬疫苗除外)、婚检]等;各种医疗咨询、医疗鉴定费;尸体料理、残肢处理费;劳动能力鉴定、法医鉴定费用;各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

3.诊疗设备及医用材料类:应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行检查、治疗项目;眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

4.治疗项目:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的手术费用外的其他器官或组织移植;以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源的手术等相关费用。

近视眼矫正术;气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;各种不育(孕)症、性功能障碍、人工受孕的诊疗项目;因待产、保胎、引产、药物流产、人工流产、结扎、放环、取环等所发生的费用;住院患者经专家鉴定确认治愈或可以医疗终结,但拒绝出院者从鉴定确认第二天起所发生的一切费用。

(三)不予补偿的生活服务和服务设施项目:就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、电费及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费;膳食费、购物费;文娱活动费以及其他特需生活服务费用

(四)不予补偿的其他医疗项目:戒毒、戒烟(酒)所发生的医疗费用;参与卖淫、嫖娼活动而染上淋病、梅毒等传染病的治疗费用;违法犯罪或由个人承担责任所发生的医疗费用,如:吸毒、打架斗殴(含夫妻打架)、酗酒、自杀、自伤、自残等;属于其他责任人应承担责任所发生的医疗费用,如:医疗事故、他杀、他伤等;自请医生会诊、自行转院、自购药品的费用;自购医用耗材的费用;到市内非定点医疗机构就诊住院治疗所发生的费用;到各级疗养院疗养的费用;出国或赴港、澳、台地区期间所发生医疗费用;不按规定程序办理报账手续或所需资料不全的。

大病救助补偿。

儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感等疾病,在市内三级医疗机构(儿童“两病”在自治区定点医疗机构)就诊的,按重大疾病医疗保障的有关规定实行(报销比例70%)。

市外医院住院补偿。

1.参合农村居民患病应先在统筹区域内乡镇或县级定点医疗机构就诊,因病情需要转院到市外非营利性公立医院或定点医疗机构住院治疗的参合农民,必须到当地最高级别定点医疗机构开具《转诊转院审批表》,经患者或家属同意,并报当地新农合管理中心审批同意。未经转诊审批批准的,原则上不能办理报销。

2.因外出务工患病或探亲、旅游期间等原因患急重病需在异地住院治疗的参合农民,必须到就诊地卫生和计生行政部门认可的新农合定点非营利性公立医院住院治疗,在3个工作日内电话报告参合地乡镇经办点,并派人到当地新农合经办机构办理登记备案,经同意的才能按规定办理报销手续。

3.患者出院后,应携带合作医疗卡、身份证或户口簿、疾病证明书、住院费用总清单、病历复印件(需包括出院记录或小结)、住院发票原件、入院记录复印件(外伤患者)、《转诊转院审批表》(转院患者)、本地农村信用社账户(原件、复印件)等材料到镇新农合经办点办理报销补偿

慢性病门诊治疗补偿。

实行即时结算补偿,患者持《慢性病证》就诊,医生按照《梧州市新农合慢性病诊断标准及用药规范》诊疗后,凭合作医疗卡和身份证享受刷卡即时结算补偿。

同时参加两种以上医疗保险的补偿。

1.同时参加商业保险和新型农村合作医疗,如需票据向保险企业办理保险理赔手续的,由定点医疗机构提供票据复印件并加盖公章,由新型农村合作医疗管理中心保留原件;

 2.同时参加城镇职工或居民医疗保险和新型农村合作医疗的,只能自愿选择一方报销。

跨年度住院补偿

1.患者外出住院的报账补偿原则上在当年完成(以次年2月28日前提交材料为准)。截止时间前未提供住院费用材料或材料不全的不予报销补偿。

2.跨年度住院的,分年度结算,补偿比例按各年度的规定标准实行。

 

   参合人员的责任

参加合作医疗人员有下列情况之一,除追回补偿费用外,两年内不准参加新农合。涉嫌违法的,移交司法机关处理。

  (一)用虚假材料冒领新农合医疗补助基金的;

(二)将本户合作医疗卡转借他人使用或为未参合人员骗取补助基金的,由转借新农合证(卡)者负责追回被套取的资金,并取消借证者整户当年度享受新农合补偿待遇的资格。

(三)无理取闹,歪曲事实,蓄意制造混乱,影响新农合工作正常秩序的。

 

梧州医保.doc

扫一扫 手机端浏览

梧州新农合

门诊排班

门诊排班

就医指南

就医指南

特色医疗技术

特色医疗技术

交通路线

交通路线

双向转诊

双向转诊

服务号

服务号

订阅号

订阅号
XML 地图 | Sitemap 地图