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贺州新农合

发布时间:2016-02-05 00:00:00

基金筹集

新农合基金主要由政府补助和农村居民个人缴费筹集。农村居民以户为单位参加新农合,2015 年新农合人均筹资标准为 450 /人·年,其中各级财政补助标准为 360 /人·年,农村居民个人缴费标准为 90 /人·年。

补偿范围

(一) 参合农村居民包括因错过缴费时限当年出生的农村新生儿(婴儿)随参合母亲(新生儿与母亲按一个人标准进行补偿) 因病住院的医药费用符合报销范围规定的, 纳入新农合补偿范围。

(二) 广西新农合报销药物目录 (含国家基本药物目录和自治区增补的基本药物目录, 下同) 内的药品纳入新农合补偿范围。乡镇卫生院、 社区卫生服务中心、 村卫生室的报销药物目录, 限于国家基本药物目录、 自治区增补的基本药物目录和按照桂卫药政发[2014]5号文规定补充的药品目录。

(三) 诊疗项目和医用材料的补偿范围。 根据疾病治疗需要的诊疗项目和医用材料全部纳入报销范围, 非疾病治疗需要的不予以补偿。需手术治疗的疾病,原则上按常规(传统)手术给予补偿。 使用腔镜 (微创) 手术的需经病人或其家属同意,并相应降低可报部分费用 15%的报销比例。原则上应使用国产常规医用材料(含体内置放材料) ,单价在 500 元以下的按 100%比例纳入补偿范围;单价在 500 元以上(含 500 元)的按 70%比例纳入补偿范围;如使用进口医用材料(含体内置放材料) ,则按 50%比例纳入补偿范围。非补偿范围内的诊疗项目和医用材料不予以补偿。CT、核磁共振和三维彩超等大型医疗设备检查费用按 70%比例纳入补偿范围。

重大疾病

儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病(慢性肾脏病第 5 期,包括门诊治疗)、耐多药肺结核(包括结核病的门诊治疗)、艾滋病机会性感染(包括门诊治疗)、重度听障儿童人工耳蜗植入、血友病(包括门诊治疗) 、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1 型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、肝癌、鼻咽癌、人感染禽流感、重症地中海贫血、手足口病等 28 种疾病,按重大疾病医疗保障的有关规定实行, 不设起付线, 按总医药费用的 70%予以报销。

康复治疗

以治疗性康复为目的的运动疗法、 偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、截瘫肢体综合训练、作业疗法、认知知觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定等 9 项医疗康复项目的门诊和住院治疗费用, 纳入住院统筹基金补偿范围, 按住院补偿的有关规定实行。

不予补偿

1.报销手续不全或者不符合新农合财务制度规定的。2.虽经批准转诊但擅自在营利性医疗机构住院的。3.伪造新农合相关材料的或者使用虚假票据报销的。4.冒名顶替住院或不符合住院标准的病人所发生医疗费用的。5.相关证件姓名、 出生日期不相符的或者医疗文书和医药费用票据的姓名与合作医疗卡的姓名不相符的。6.使用非 《药物目录》 的药品费用和非补偿范围检查治疗项目和医用材料的费用。7.各类器官或组织移植的器官源或组织源。8.违法犯罪、医疗事故所发生的医疗费用。9.交通肇事者、 无证驾驶、 以及应当由工伤保险或者有第三方责任所发生的医疗费用。10.吸毒、服毒、自杀所发生的医疗费用。11.近视矫正术、气功疗法、音乐疗法、保健疗法、营养疗法、磁疗法等费用。12.各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术(包括倒睫、眼睑下垂、多指或多趾)等费用。13.假肢、义齿、眼镜、助听器等器具费用。14.各种减肥、增胖、增效项目费用。15.各种自用保健、按摩、推拿治疗器械费用。16.免疫规划疫苗费、 婚检等属公共卫生和保健项目费用。17.主要起营养滋补作用的药品;部分可以入药的动物及动物脏器;干(水)果类;用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂。18.自请医生会诊,自购药品的费用;院外会诊费、生活用品、病历工本费、各种检查清单工本费等;出诊费、自请特别护理等特殊医疗服务费。19.就(转)诊交通费、急救车费;空调、电视机、电话、电炉、 电冰箱、 婴儿保温、 食品保温等费用及损坏公物赔偿费;陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;更换中单、床单、枕套、被套等费用;一次性枕套、一次性中单、一次性床单等费用;桶、盆、杯、卫生纸、餐具等费用;膳食费;文娱活动费以及其他特需生活服务费。20.各种医疗咨询、医疗事故鉴定费用;各种科研性、临床验证性的诊疗项目;戒毒、戒烟所发生的医疗费用;劳动能力鉴定、法医鉴定费用。21.住院病人经专家鉴定确认治愈或可以医疗终结,但拒绝出院者,从鉴定确认的第二天起所发生的一切费用。22.个人缴费前一年所发生的医疗费用。23.各级疗养院的费用以及出国或赴港澳台地区期间所发生的医疗费用。24.零售药店的药品费用,包括住院总清单中未标明的自购药品费用。25.新生儿体检费、保育费、保温箱费、产后访视费和产后卫生费。26.计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等)、原发性不育(孕)症、性功能障碍等治疗的医疗费用。27.参合农户中夫妇如女方没有参合的,其当年出生的新生儿当年不能享受新农合报销政策。28.未经卫生计生行政部门批准或备案,或者未经物价部门核准收费价格而擅自开展的治疗项目,以及超过广西物价部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用。29.自治区卫生计生委和财政厅规定不予报销的有关费用。30.在非新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用。31.已在城镇居民医疗保险或城镇职工保险报账的(商业保险除外) 32.各种税务票据出具的医疗费用(能够提供当地新农合定点医疗机构证明的除外)

补偿标准

(一)住院补偿。

1.住院补偿按以下公式计算:住院补偿费用=(住院总医药费用-非补偿范围内的药品费用-非补偿范围内的诊疗项目和医用材料的费用-起付线)×补偿比例。2.住院补偿设置起付线。 起付线是指新农合基金对参合农村居民进行补偿时计算住院补偿费用的最低起点。 起付线以下的费用由参合农村居民自付。住院补偿起付线实行分级标准:市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心 100 元, 定点县级和市一级、二级医疗机构 400 元,定点市三级医疗机构 600 元;市外定点医疗机构 800 元。3.住院补偿按比例给予补偿。 补偿比例是指参合农村居民患病住院花费医药费用后, 按规定从新农合基金中获得的医药费用补偿比例。 住院补偿比例按以下规定实行: 市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心 90%,定点县级医疗机构 70%,定点市一级、二级医疗机构 65%,定点市三级医疗机构 55%;市外区内医疗机构 50%;定点自治区级医疗机构 50%;自治区以外医疗机构 40%4.住院补偿设置封顶线。 封顶线是指新农合基金能够提供给参合农村居民年度累计的最大补偿额度。 所有统筹地区住院补偿封顶线为 10 万元(重大疾病按重大疾病医疗保障限额 15万元实行) ,新农合政策范围内统筹基金最高支付限额要达到医改目标要求。5.住院分娩纳入住院统筹基金补偿范围。 住院分娩应先从财政专项补助资金中列支, 再从新农合基金中列支, 两项列支金额合计不得超过实际发生费用。在市内定点医疗机构住院分娩实行定额补偿。阴道分娩:在乡镇卫生院(含中心卫生院)和社区卫生服务中心住院分娩,每例限额标准为 1000 元,新农合定额补助450 元,降消补助 400 元,患者自付 150 元;在市内县级医院住院分娩, 每例限额标准为 1800 元, 新农合定额补助 700 元,降消补助 400 元,患者自付 700 元;在市内一级、二级医院住院分娩,每例限额标准为 1800 元,新农合定额补助 650 元,降消补助 400 元, 患者自付 750 元; 在市内三级医院住院分娩,每例限额标准为 2000 元,新农合定额补助 550 元,降消补助400 元,患者自付 1050 元(羊水栓塞、产后大出血抢救、重度妊娠高血压、心脏病患者的产妇除外) 。剖宫产: 在市内县级医院行剖宫产手术, 每例限额标准为5000 元,新农合定额补助 2940 元,降消补助 400 元,患者自付 1660 元;在市内一级、二级医院住院行剖宫产手术,每例限额标准为 5000 元,新农合定额补助 2730 元,降消补助 400元,患者自付 1870 元;在市内三级医院行剖宫产手术,每例限额标准为 6000 元,新农合定额补助 2750 元,降消补助 400元,患者自付 2850 元。在市外定点医疗机构住院分娩的, 其费用在财政专项补助支出后,剩余符合规定部分按住院补偿有关规定予以补偿。补偿公式: 新农合补偿= (合规医药费-起付线-降消补助)×补偿比例。6.参合农村居民在新农合定点医疗机构使用中医药、 民族医药诊疗疾病的,其中中医药、民族医药的医药费用(不包括中成药)补偿比例提高 10%,且在乡镇卫生院和社区卫生服务中心累加补偿比例不能超过 100%(与基本药物目录药品不叠加计算) 7.农村独生子女户和双女结扎户参合成员患病住院的, 其医药费用补偿比例相应提高 10%8.大力推进支付方式改革。 各统筹地区要研究制定总额控制、按人头付费、按病种付费、按床日付费等付费方式改革方案,提高新农合基金使用效益,规范医疗机构服务行为,控制医药费用不合理上涨,促进病人合理分流。9.意外伤害及中毒住院的补偿办法。(1)对见义勇为或实行救灾救援等公益任务而负伤住院,按疾病住院补偿政策实行, 申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证明材料。(2)有明显责任的各种意外伤害,即有第三方责任人承担责任的,新农合基金不予以补偿。(3)其他各种意外伤害(含自伤)及中毒住院的,其住院医药费用的可补偿部分, 补偿比例按以下规定实行: 乡镇卫生院和社区卫生服务中心 50%,定点县级和市一级、二级医疗机构 40%,定点市三级及市外医疗机构 30%。(4)意外伤害及中毒住院办理报销手续时,患者须与经办机构签订无第三方责任承诺书, 经办机构应告知其应当履行的法律责任, 因涉及第三方责任而隐瞒进行新农合报账, 事后经查实涉及第三方责任人赔偿的, 经办机构应当如数追回补偿款项;难以追回的,移送司法机关依法处理。(5)意外伤害及中毒住院费用已经报销,参合居民或相关部门因为诉讼等行为, 需要相关报销材料复印件的, 新农合经办机构不再为其办理相关材料的复印和证明手续。(6)意外伤害住院费用已经报销,商业保险企业和民政医疗救助部门需要复印件的,经办机构应当在复印件上标明“仅用于商业保险”或“仅用于民政医疗救助”字样。10.同时参加新农合和商业保险的,可享受双重报账,但两者的报销费用不得超过医药费总额。先在商业保险报账的,报销额度=(合规医药费-起付线-商业保险赔偿费用)×补偿比例;属于国家投入的医疗保障制度(新型农村合作医疗、城镇居民医保、城镇职工医保)每人只允许参加其中一种,不得重复参合参保; 如重复参合参保的, 只能选择其中一种进行补偿。

 

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