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德庆县城乡居民医保参保须知

发布时间:2016-02-05 00:00:00

 

德庆县城乡居民医保参保须知

一、参保范围

本县辖区内的户籍居民,包括因特殊原因尚未入户的我县城乡居民(已参加城镇职工基本医疗保险的人员除外)。

二、缴费标准和时间

(一)缴费标准:每人每年70元;

(二)缴费时间:每年10月至11月为下一年度城乡居民医保缴费期。

三、办理参保步骤

(一)参保人员必须以家庭为单位,全户参保(正在服兵役或服刑、有女嫁出或有男入赘外地户口尚未迁出,已死亡,但未注销户口的除外)。已缴费或参保后死亡的,中途不作退费。

(二)参保时需携带以下资料:1、户口簿(簿内人员身份证号码必须是第二代身份证编码,即18位编码)及其复印件;2、医疗证(续保人员提供);3、五保户、低保户、特困户、残疾人、麻风病人、优抚对象、低收入家庭60岁以上的老人和未成年人、村“两委”退休干部、计生奖励对象及其18周岁以下子女(不包含其他家庭成员)和因特殊原因尚未入户的人员提供村(居)委会及镇(街道)经办部门的证明,到户口所在地的村(居)委会或镇(街道)相关部门办理参保手续。

新生儿非缴费期参保的,凭出生证明可参保,(出生三个月内参保的,出生时发生的医疗费用可纳入基本医疗保险支付范围)但需入户后方可享受医疗待遇;参保时距缴费年度末不足6个月(含六个月)的每人每年35元。

四、医疗待遇

参保人在已缴费的年度内,如在定点医疗机构发生医疗费用符合广东省规定的药品目录范围、诊疗项目范围和医疗服务设施范围的医疗费用,由城乡居民基本医疗保险基金按本办法规定支付。

参保人在参保自然年度内累计最高支付限额为25万元,其中7万元及以下部分由城乡居民基本医疗保险支付,7万元以上至25万元部分由承担本项目业务的商业保险企业按90%支付。

(一)住院待遇标准

1、市内定点医疗机构:

城乡居民基本医疗保险基金的起付线标准及起付线以上支付比例分别为:一级医疗机构200元、支付90%,二级医疗机构500元、支付75%,三级医疗机构800元、支付60%;五保供养对象住院费用不设起付标准。如中医药总费用占住院总费用20%以上(含20%)的,支付比例相应提高5%。

2、市外医疗机构:

1)到我市以外的定点医疗机构就医,起付线为我市同级定点医院的150%,属外地我市定点医疗机构,待遇与我市同级定点医疗机构支付比例标准对应降5%;属患者医治地但不是我市的定点医疗机构待遇与我市同级定点医疗机构支付比例标准对应降10%;到外地非定点医疗机构就医的,除急诊抢救外其他项目均不予支付。

3、参保人因符合计划生育政策住院分娩所发生的费用,顺产的定额支付400元,剖腹产、多胞胎产的按住院标准支付。

4、新生儿出生后3个月内参保的,其参保前因病住院治疗的费用,按规定标准支付。出生后超过3个月参保的,参保前因病住院的费用自理。

5、定点医疗机构起付标准和支付比例级别详见肇庆市人社局公布的定点医疗机构名单。

6、属下列情形之一的,城乡居民基本医疗保险基金不予支付:

(1)应当从工伤保险基金中支付的;(2)应当由第三人负担的;(3)应当由公共卫生负担的;(4)在境外就医的。

(二)普通门诊待遇标准(含普通门诊和特定病种门诊):1参保人在实行一般诊疗费政策的镇卫生院(社区服务中心)报销7元/次,次数不限。2、第二类疫苗(包括狂犬病疫苗、狂犬病免疫球蛋白、水痘疫苗、流感疫苗、B型流感嗜血杆菌疫苗)费用按30%报销。3、对上肢或下肢骨折采用中医药非手术治疗按200元/例报销。4、特定门诊病种包括肝硬化失代偿期、恶性肿瘤、慢性肾功能不全(尿毒症期)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神障碍性病症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、癫痫经常性发作、肾病综合征(原发性)、重型β地中海贫血、高血压病(Ⅱ期以上含Ⅱ期)、糖尿病、组织器官移植后门诊抗排异治疗(含肾脏和肝脏)、血友病、艾滋病感染者或艾滋病患者治疗、肺结核(活动期)按月定额报销(恶性肿瘤、慢性肾功能不全(尿毒症期)按年度不超过最高封顶线报销)。如有新的政策文件按新政策实行。

五、费用结算

(一)定点医疗机构住院结算办法

11)参保人在实行联网结算的定点医疗机构住院后,必须在入院2日(48小时)内向医疗机构提交户口薄、医疗证、本人身份证(五保户、低保户、特困户、残疾人、麻风病人和因特殊原因尚未入户的家庭成员提供相关有效证件)、参保发票,并办理住院登记手续。参保人出院时,应按规定支付由个人应支付的费用。

(2)未建立医疗保险实时结算的定点医疗机构、非定点医疗机构特定门诊或住院治疗的结算办法。由个人现金垫付后,分别持以下资料:医疗机构住院收费发票原件、收费明细汇总清单原件、出院小结、疾病诊断证明书、身份证(五保户、低保户、特困户、残疾人、麻风病人和因特殊原因尚未入户的家庭成员提供相关有效证件)和参保发票的原件及复印件、本人在德庆地区邮政银行或农信社开户的银行存折hg皇冠老牌网站复印件、代办的需提供参保发票内代办人身份证复印件及患者亲笔签名并由村委、镇(街道)经办部门证实的委托证明,在6个月内到户口所在镇(街道)经办部门办理报销手续。

2、普通门诊待遇结算办法。参保人就诊时应向定点医疗机构提交参合发票、医疗证,缴交按规定支付由个人应支付的费用

(二)特定门诊结算办法

已申请特定病种门诊卡的在市内定点医疗机构就诊可以办理即时报付。市外就诊的需携带相关资料回乡镇(街道)经办部门办理

附各镇(街道)经办部门咨询电话:

德城7775011 新圩7731182 回龙7311732 官圩7238953 马圩7291233

高良7393523 莫村7498033 永丰7435101 播植7531273 武垄7535922

凤村7571129 悦城7617128 九市7667108

 

2013年度肇庆市城镇职工基本医疗保险待遇简表.doc

 

 

 

 

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