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云浮市基本医疗保险指南

发布时间:2016-02-05 00:00:00

云浮市基本医疗保险指南

 

一、城乡居民基本医疗保险

(一)办理程序

1、即时结算

参保居民因病入住本市内定点医院,需带城乡居民医保证、缴费发票、户口簿、身份证等证件办理住院登记,经核实后定点医院在参保人出院时可办理即时报销。

2、零星结算

因意外受伤,或无法核实参保人身份,或到市外就医不能办理即时结算的,出院后三个月内凭《城乡居民医保证》、参保缴费发票、身份证(户口簿)、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院发票等资料到参保所在地镇(街)城乡居民医保经办机构办理报销,逾期不受理。

(二)待遇享受

1、住院报销:(住院总费用-自费药及诊疗项目自付部分-起付线)×补偿比例。

2、生育分娩:不分顺产、剖腹产每例报销500元。

3、慢性病门诊:(1)类风湿关节炎;(2)高血压病(Ⅱ期);(3)癫痫;(4)白内障(手术);(5)结石病的碎石;(6系统性红斑狼疮;(7)肺结核(8艾滋病;(9)帕金森病;(10)冠心病;(11)慢性心功能不全;(12)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);(13)糖尿病;(14)脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症);(15)肝硬化(失代偿期);(16)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(17)珠蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);(18再生障碍性贫血;(19)血友病;(20)造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗);(21)器官移植术后(抗排异反应治疗);(22)恶性肿瘤;(23)慢性肾功能不全(尿毒症期);(24精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双向障碍(含狂躁症、抑郁症)、癫痫所致的精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病;(25)残疾人的运动疗法、偏瘫肢体综合训练、脑瘫肢体综合训练、作业疗法、认知感觉功能障碍训练、言语训练、吞咽功能障碍训练、日常生活能力评定康复项目等25在本省内医保定点医院看门诊的费用,按有关规定报销。

4、特殊人群、特殊项目:(1) 参保人中的城镇“三无”人员,丧失劳动能力的残疾人,城乡低保户、农村五保户、重性精神疾病患者的住院治疗费用实行零起付线,住院及特殊慢性病门诊费用报销比例提高10%;(2)中医药费用占住院医疗总费用30%以上的,中医药费用部分提高10%报销。(3)0-14周岁儿童所患急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病、先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种,城乡居民医保报销70%,民政医疗救助20%;(4)参保人中的城镇“三无”人员、农村五保户和60 周岁以上参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额全额报销;其他参保人接种狂犬病疫苗按门诊发票金额的65%报销(5);新生儿筛查必检项目[甲低(CH)、苯丙酮尿症(PKU)、G6PD缺乏症、听力筛查(耳声发射OAR)]所发生的费用纳入城乡居民医保住院报销范围,按单病种定额付费办法结算,每人100元内据实报销;(6)婚前医学查检发生的费用纳入城乡居民医保住院报销范围,按单病种定额付费办法结算,男方按100元内据实报销,女方按130元内据实报销;(7)城乡居民医保参保人在参保地镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生站就诊,以及开展家庭医生式服务试点发生的符合政策规定的医疗费用,纳入普通门诊统筹报销范围,不设起付线,按50%支付。每一参保人每次最高支付限额25元(含一般诊疗费报销:镇级定点医疗机构7元,村卫生站3.5元),每一年度累计最高支付限额100元,年度支付限额不能跨年度使用。

(三)住院报销起付线、报销比例和年度报销上限

1、住院起付线:市内一级定点医疗机构300元,报销比例80%;二级定点医疗机构600元,报销比例70%;三级定点医疗机构900元,报销比例60%。市外公布的定点医疗机构1200元,报销比例55%;市外未公布的当地定点医疗机构1500元,报销比例50%。

2、报销上限:年度基本医疗累计每人最高补偿160000元。

(四)、服务电话:

云城区:8822783;  罗定市:3923301;  新兴县:2979392;郁南县:7593402;云安县:8633108

二、城镇职工基本医疗保险

(一)办理程序

1、即时结算

参保人在本市内或市外已开展即时结算的定点医院住院治疗,需出示社会保障卡和身份证,由医务(保)科或有关科室经审核确认后方可记账。出院时定点医院按规定进行结算,扣除参保人应自付费用后,属统筹基金支付的费用由定点医疗院与社会保险基金管理局结算。

2、零星报销

因故未能作即时结算的需在入院后5个工作日内电话告知参保地社会保险基金管理局。医疗终结后90天内凭医疗发票原件、疾病诊断证明书、医疗费用明细清单、身份证复印件、社会保障卡复印件等到参保地社会保险基金管理局申办报销手续。

(二)待遇享受

1、住院报销:(住院总费用-自费药及诊疗项目自付部分-起付线)×报销比例。

2、门诊特定病种:(1)类风湿关节炎;(2)高血压病(Ⅱ期);(3)精神分裂症;(4)癫痫;(5)白内障(手术);(6)泌尿系结石(体外碎石);(7)帕金森病;(8)冠心病;(9)慢性心功能不全;(10)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活动期);(11)糖尿病;(12)脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症);(13)肝硬化(失代偿期);(14)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(15)球蛋白生成障碍(地中海贫血或海洋性贫血);(16)再生障碍性贫血;(17)血友病;(18)造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗);(19)肾移植术后(抗排异反应治疗);(20)恶性肿瘤;(21)慢性肾功能不全(尿毒症期);(22)艾滋病。以上病种按有关规定报销。

(三)住院报销起付线、报销比例和最高支付限额

1、住院起付线和报销比例:市内一级定点医疗机构300元,报销比例90%;二级定点医疗机构600元,报销比例85%;三级定点医疗机构900元,报销比例85%。市外公布的定点医疗机构1200元,报销比例75%;市外未公布的当地定点医疗机构1500元,报销比例65%。

2、最高支付限额:年内累计为本市上年度职工年平均工资的6倍。

 

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